Inscrire un patient diagnostiqué ARSACS C’est simple et facile de s’inscrire en ligne. Veuillez remplir le formulaire pour vous inscrire au registre international des patients ARSACS. Tous les champs marqués d’un (*) sont obligatoires. Vous ne pouvez inscrire les renseignements personnels d'une personne au registre que si vous détenez l'autorité légale pour le faire. Identification de la personne qui entre les donnéesLa personne diagnostiquée ARSACS que j'inscris est*moi-même (18 ans ou plus)une personne pour laquelle je détiens l'autorité légale à donner son consentement à ce que ses renseignements personnels soient inscrits dans le registre (par ex., un parent, un tuteur). 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Veuillez demander à un parent ou tuteur de remplir ce formulaire en votre nom.Coordonnées du patientAdresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong 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